澳洲10精準(zhǔn)5碼計(jì)劃

作為銜接基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)的重要載體，惠民保正迎來新一輪高質(zhì)量發(fā)展周期。然而，“惠民保用得上嗎”“低保費(fèi)是否意味著低保障”“買了惠民保還要買其他商業(yè)保險(xiǎn)嗎”等疑問，仍縈繞在不少人心頭。惠民保到底能帶來怎樣的保障？個(gè)人的健康保險(xiǎn)如何配置？需要注意哪些誤區(qū)？記者結(jié)合多地實(shí)踐案例與專家解讀進(jìn)行了梳理。

2020年12月，廣州推出政府指導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作的普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)“穗歲康”，開啟了當(dāng)?shù)氐幕菝癖Ｌ剿髦贰＝刂?025年10月，“穗歲康”5年來每年參保人數(shù)穩(wěn)定在360萬人左右，累計(jì)賠付90.6萬人次，賠付金額26.2億元，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)率37.8%，有效解決了11萬余名患者的高額醫(yī)療費(fèi)用后顧之憂，防范化解因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)。

“基本醫(yī)保堅(jiān)守‘保基本’理念，但在應(yīng)對(duì)重特大疾病醫(yī)保目錄外的高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)澳洲10精準(zhǔn)5碼計(jì)劃，保障力度略顯不足，亟須多元化保障措施的補(bǔ)充；而傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)門檻高、價(jià)格貴，讓中低收入群體、老年及帶病人群等難以獲保。”浙江省醫(yī)療保障研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)委員會(huì)主任王平洋在接受中青報(bào)·中青網(wǎng)記者采訪時(shí)說，惠民保應(yīng)運(yùn)而生，破解了這一困境。

中青報(bào)·中青網(wǎng)記者梳理發(fā)現(xiàn)，2026年度各地惠民保升級(jí)呈現(xiàn)出共性趨勢(shì)。首先，特藥保障范圍持續(xù)擴(kuò)大，創(chuàng)新藥可及性顯著提升。北京市醫(yī)保局副局長(zhǎng)顏冰告訴記者，2026年度“北京普惠健康保”特藥清單增加到159種，涵蓋國內(nèi)上市特藥57種、海外上市國內(nèi)暫未上市特藥65種，還新增37種創(chuàng)新藥品及創(chuàng)新療法、高值慢病用藥，“患者不用出國門就能用上全球創(chuàng)新藥”。

其次，理賠門檻降低，保障性價(jià)比進(jìn)一步提升。杭州“西湖益聯(lián)保”2026款基礎(chǔ)款年保費(fèi)150元，少兒、大學(xué)生及未滿18歲新市民保費(fèi)僅100元，最高可享320萬元保障；北京普惠健康保保費(fèi)維持195元/年澳洲10精準(zhǔn)5碼計(jì)劃，健康人群自付責(zé)任起付線由30404元降至15000元，健康人群、既往癥人群特藥報(bào)銷比例分別從60%、30%提高至65%、35%。

此外，服務(wù)體驗(yàn)持續(xù)優(yōu)化。目前全國多地正試點(diǎn)惠民保與基本醫(yī)保“一站式結(jié)算”，參保人出院時(shí)可同步完成兩項(xiàng)結(jié)算，無需先行墊付資金。以上海為例，醫(yī)保系統(tǒng)與“滬惠保”數(shù)據(jù)打通，參保人出院后符合“特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金”理賠條件的，無需申請(qǐng)，可自動(dòng)獲賠。多地開放醫(yī)保卡個(gè)人賬戶支付功能，可用于本人及直系親屬保費(fèi)繳納。黑龍江“龍江惠民保2026版”將參保范圍擴(kuò)大至已參加基本醫(yī)保的新市民，讓更多群體受益。

“很多人把惠民保等同于‘全能保障’，這是典型的認(rèn)知誤區(qū)。”王平洋解釋，惠民保的設(shè)計(jì)邏輯是“廣覆蓋、低保費(fèi)”，核心是大病兜底而非全面覆蓋，不能替代基本醫(yī)保的基礎(chǔ)作用，也無法等同于高保障的商業(yè)健康保險(xiǎn)。“想讓惠民保完全解決老百姓的看病問題是不可能的，它是基本醫(yī)保的‘補(bǔ)充品’而非‘替代品’，更像是健康保障體系中的‘點(diǎn)心’，而非‘正餐’。”

選購惠民保和商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)應(yīng)注意什么？劉邁倫表示，首先要明確“保什么”，重點(diǎn)關(guān)注合同中對(duì)“既往癥”的定義，仔細(xì)核對(duì)保障范圍，如特藥覆蓋種類、報(bào)銷比例等，同時(shí)厘清責(zé)任免除條款，明確“什么不賠”，避免因不了解規(guī)則導(dǎo)致權(quán)益受損。其次澳洲10精準(zhǔn)5碼計(jì)劃，考量“性價(jià)比”，結(jié)合自身經(jīng)濟(jì)承受能力和身體健康狀況，綜合評(píng)估保障范圍與保費(fèi)，不盲目追求低價(jià)或高保障。最后，關(guān)注“服務(wù)體驗(yàn)”，有投保經(jīng)驗(yàn)的可參考過往理賠效率，無經(jīng)驗(yàn)者可重點(diǎn)關(guān)注品牌口碑與區(qū)域服務(wù)能力。

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